본인부담상한제 예상 환급액 계산기 사용 안내
계산 과정
기본 입력값으로 계산하면 본인부담상한제 예상 추가 환급은(는) 1,200,000원입니다. 항목별 내역은 위 표에서 확인할 수 있습니다.
결과가 실제와 달라지는 경우
- 연간 포함액 450만원, 개인 상한 300만원이면 총 초과액은 150만원입니다. 동일 병원 사전급여나 사후환급으로 30만원을 이미 정산했다면 추가 예상액은 120만원이며, 기정산액을 누락하면 중복 환급처럼 보입니다.
- 비급여, 선별급여, 전액본인부담, 상급병실 2·3인실 입원료, 임플란트와 추나요법 일부 부담금 등은 상한제 합산에서 제외될 수 있습니다. 카드로 낸 병원비 600만원 전체를 넣으면 환급액을 크게 과대평가합니다.
- 개인별 상한액은 진료연도, 소득분위와 요양병원 입원일수 120일 초과 여부에 따라 달라집니다. 작년 상한액이나 가족의 금액을 복사하지 말고 공단에서 본인에게 적용된 원 단위 금액을 확인해야 합니다.
- 여러 건강보험 가입자의 의료비를 한 가구 금액으로 합치면 안 됩니다. 배우자 200만원과 본인 300만원은 각 사람의 상한액에 따로 대조하며, 한 사람의 500만원으로 계산하지 않습니다.
- 보험료 정산으로 소득분위가 확정되거나 병원의 착오청구, 다른 공적 의료비 지원과 중복이 뒤늦게 확인되면 공단 결정액이 바뀌거나 이미 지급한 금액이 환수될 수 있습니다.
알아두면 좋은 기준
- 본인부담상한제는 연간 건강보험 본인부담금이 개인별 상한을 초과할 때 초과분을 공단이 부담하는 제도입니다. 상한액 자체를 이 도구가 추정하지 않는 이유는 개인의 소득자료와 입원조건이 필요하기 때문입니다.
- 계산식은 max(상한제 포함액−개인상한액, 0)에서 이미 정산된 금액을 빼고 다시 0 아래로 내려가지 않게 제한합니다. 포함액이 250만원이고 상한이 300만원이면 환급 예상은 0원입니다.
- 진료연도별로 따로 집계해야 합니다. 2025년 12월 진료와 2026년 1월 진료를 한 번에 합산하면 어느 해의 개인 상한에도 맞지 않는 결과가 됩니다.
자주 묻는 질문
병원비 영수증 합계가 1,000만원이면 전부 입력하나요?
아닙니다. 공단부담금과 비급여 등 제외항목을 빼고 본인부담상한제에 포함되는 환자부담만 입력합니다. 공단 홈페이지·앱의 조회값이나 상담 확인액을 쓰는 편이 안전합니다.
가족 의료비를 합쳐 한 번에 환급받나요?
상한은 환자 개인별로 적용됩니다. 가족 3명의 비용과 상한액을 각각 계산한 뒤 예상 환급액만 더하세요. 피부양자라는 이유만으로 가입자 비용에 합산하지 않습니다.
계산값이 나오면 지급이 확정된 건가요?
아닙니다. 소득분위와 대상 진료비가 공단에서 확정되어야 합니다. 이 값은 비용 참고용이며 지급일·자격·치료 필요성을 판단하지 않습니다.